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Revue N°148 - Automne 2009

Éditorial du Président

mercredi 9 septembre 2009, par GUIBERT Claude - Président

 

RÉSILIENCE

 

Depuis quelques temps est apparu dans la sphère des « Facteurs humains » et plus généralement de la « maîtrise des risques » le mot et le concept de « résilience ».

On peut s’étonner de l’arrivée dans le champ des sciences humaines (matière complexe et évolutive) de cette notion essentiellement « mécanique », liée initialement à certaines caractéristiques de résistance des matériaux, a priori inertes et de structure relativement simple et du domaine - à l’évidence - des « sciences physiques » ! En effet, en mécanique, la « résilience » d’un matériau est sa capacité à reprendre sa structure initiale après avoir subi un choc ou une autre agression mécanique externe.

Il est pourtant exact que la psychologie s’est emparée d’abord de ce concept de résilience pour expliquer comment un individu va pouvoir faire face à une difficulté ou un stress important, comment, à la limite, il va pouvoir gérer un traumatisme pour ne pas être condamné éventuellement à vivre constamment « traumatisé ».

Puis l’écologie a également adopté ce concept pour définir la capacité d’adaptation d’une population, d’une espèce, d’un habitat ou plus généralement d’un écosystème à un nouvel environnement, généré par la survenue brutale d’une perturbation majeure.

Dans le cadre de la gestion des systèmes à risques et plus spécialement de l’amélioration de la sécurité aérienne, des recherches récentes ont tenté un rapprochement entre les notions généralement admises en matière de « facteurs humains » dans le cadre de la sécurité aérienne et la notion de « résilience ».

Or deux drames très récents (la disparition dans l’Atlantique du vol AF 447 et le crash du vol YEMENIA aux COMORES) nous interpellent douleureusement sur le plan de la sécurité aérienne. Ayant eu l’occasion d’entendre, lors d’un colloque de Mars 2009, plusieurs exposés fort intéressants sur l’importante question de la « résilience » des systèmes modernes, j’ai choisi, pour cet éditorial, de vous exposer ce que j’ai compris du point de vue d’un des grands spécialistes en matière de sécurité aérienne, le Professeur René ALMABERTI. Ses observations m’apparaissent tout à fait d’actualité.

Pour cet éminent spécialiste, il convient d’abord de bien faire la différence entre la « sécurité » et la « résilience ». En effet la « sécurité » est la capacité d’un système à éviter les accidents et, par extension, les incidents graves, donc à supprimer les « conséquences » des aléas dangereux de l’exploitation aérienne, alors que la « résilience » est la capacité d’un système à « s’adapter » aux situations dégradées, soit non prévues, soit non totalement résolues par des protocoles d’actions codifiées (check-lists), à anticiper ces situations dégradées, à les gérer lorsqu’elles surviennent, à survivre lorsqu’elles sont survenues.

Pour lui, il convient donc de se poser la seule bonne question qui vaille : « est-il possible d’être sûr et résilient à la fois ? »

Dans le processus global d’une maîtrise optimale des risques, sa réponse est « OUI » mais en observant qu’il convient de mettre en place d’abord le système le plus « sûr » possible, puis d’en évaluer la « résistance » aux situations non prévues. C’est donc seulement dans un deuxième temps qu’il est pertinent de tester, puis d’augmenter la résilience d’un système donné. Et il suggère donc que pour sécuriser un système complexe, quel qu’il soit, on procède systématiquement, selon une voie commune en quatre étapes successives :

1 - Connaître le risque et prévoir un modèle idéal de défense, c’est le temps initial, habituel en aéronautique, des « probabilistes » ; nous y avons démontré, en effet, depuis longtemps, une culture et une expertise reconnues dans ce domaine (construction, certification, manuels d’exploitation, de maintenance etc…)

2 - Connaître au mieux au fil du temps les « écarts » constatés par rapport aux « modèles » initialement retenus et « réajuster » ces modèles : c’est le temps « des systèmes de signalement », du « retour d’expérience », du « suivi de navigabilité » ; mais en étant conscient que plus on aura mis de « contraintes » dans le système, plus on aura, dans la pratique quotidienne, de « dérives » et de « déviants »… Cela induit déjà une culture d’organisation de l’entreprise bien adaptée pour faire face à ce problème et mettre en place au niveau global un « retour d’expérience » performant !

3 - Elever le regard et considérer les aspects organisationnels et systémiques, c’est le temps de la « macrogestion du risque ». Pour le Pr ALMABERTI, on a trop longtemps raisonné sur les seules pannes ou erreurs des « composantes » du système alors que les accidents futurs seront davantage liés aux problèmes de coordination des différents sous ensembles ou aux mauvais assemblages de ces diverses composantes.

4 - Une fois le système « sûr » défini, évaluer sa résistance aux situations non prévues : c’est alors le temps de la « résilience ». Paradoxalement, en effet, une sécurisation excessive, avec son cortège de complexité et de rigidité des procédures associées, pourrait représenter une part importante des rares catastrophes de demain, car, souvent, la sécurisation actuelle des systèmes se fait au détriment de leur résilience finale ! On observe d’ailleurs, actuellement, une réduction très forte de la résilience des acteurs de première ligne et un transfert de la résilience entre les mains des directions et des bureaux d’études. Il y a une anticipation, programmée par les bureaux d’études, de domaines de fonctionnement de plus en plus détériorés avec une gestion des réponses – en principe adaptées !- inscrite dans la construction même du système (cf les « protections » multiples du domaine de vol). Ce qui revient finalement à ne « redonner l’initiative » à l’opérateur qu’après échecs de solutions complexes plus ou moins automatisées... Or chaque navigant sait bien, par expérience, qu’une première réponse inadaptée à une situation initiale de pannes, ne pourra que conduire à une situation suivante encore plus dégradée. Il convient donc de réaliser la meilleure approche d’une sécurité globale en ajoutant à la sécurité intrinsèque d’un système un capital de sécurité supplémentaire, produit de sa seule résilience, dument testée.

On constatera par ailleurs, hors du champs technique seul, que chaque entreprise met maintenant en place au niveau des dirigeants, une cellule de crise en charge de « gérer » - au mieux et au plus vite - toute situation stressante et potentiellement catastrophique, notamment dans le domaine de l’image médiatique… tentant par ce biais d’augmenter la résilience globale de l’entreprise.

La conclusion du Pr ALMABERTI est que, finalement, la sécurité n’est qu’un risque parmi d’autres et que, sur un plan global, la survavibilité d’une entreprise (résultat d’une efficace résilience totale !) est contenue entièrement dans un triangle dont les trois sommets sont :

 Les risques liés à la sécurité des systèmes et leur exploitation,
 Les risques institutionnels, les ressources (finances, personnes, tutelles),
 Les risques commerciaux (compétitivité, performances).

Espérons que la « résilience » de notre compagnie nationale et plus spécialement de ses équipages sera à la hauteur du traumatisme récemment subi et que le « retour d’expérience » d’un tel drame sera – si les causes peuvent en être suffisamment élucidées – réellement pris en compte dans un très proche avenir.

L’APNA forme sur ces deux plans les vœux de réussite les plus sincères.

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